Dossier n°46 Corrigé de pneumologie sur une douleur basi thoracique droite majorée en inspiration profonde
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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Une infirmière de votre hôpital, âgée de 27 ans, mère de trois enfants vient vous consulter pour une douleur basi thoracique droite majorée en inspiration profonde. Elle a une toux sèche déclenchée par les changements de position. Elle a eu une radiographie thoracique..
=> ❓ Les Questions ❓
1. Interprétez les anomalies observables sur ce cliché de thorax de face.
2. A l’examen du thorax il existe un syndrome pleural typique d’un épanchement unilatéral de moyenne abondance. Quelles sont les autres anomalies à rechercher par l’examen clinique
3. L’examen clinique est normal en dehors du syndrome pleural. Elle pèse 45 kg. Vous apprenez qu’elle aeu à 1 an un BCG ayant permis un virage des réactions cutanées tuberculiniques et que l’IDR était à 10 mm àl’entrée à l’école d’infirmière. Cette femme est-elle efficacement protégée contre la tuberculose?
4. Vous pratiquez une ponction pleurale. Vous prélevez 100 cm3 de liquide sero fibrineux. Quels examens complémentaires demandez-vous sur ces prélèvements?
5. Parmi les examens demandés sur le liquide pleural, vous constatez que la concentration de protides est élevée à 45 g/I et que le pourcentage de lymphocytes est de 85 %. Votre première hypothèse est celle d’une tuberculose pleurale droite et pulmonaire du sommet droit. Justifiez votre réponse.
6. Quels examens complémentaires allez-vous pratiquer pour confirmer votre hypothèse diagnostique?
7. Après ces examens, le diagnostic de tuberculose pleurale est confirmé. Quels examens complémentaires biologiques allez-vous pratiquer avant de traiter la malade?
8. Ces examens ne révèlent pas d’anomalies. Elle a un stérilet. Elle n’a pas eu de contact avec des cas de tuberculose résistante. Quels sont les médicaments de base des 2 premiers mois de son traitemen tantituberculeux ?.
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=> ✅ La Correction ✅
1. Interprétez les anomalies observables sur ce cliché de thorax de face. (15)
• Opacité dense ………………………………………………………………………………………………………………….2
– homogène ………………………………………………………………………………………………………………………2
– déclive……………………………………………………………………………………………………………………………2
– de la base droite ……………………………………………………………………………………………………………….2
– à limite supérieure nette décrivant une courbe concave en haut et en dedans, à raccord pleural obtu
axillaire appelée “courbe de Damoiseau”…………………………………………………………………………………..2
– témoignant d’un épanchement pleural liquidien de moyenne abondance, dans la grande cavité droite ..5
2 A l’examen du thorax il existe un syndrome pleural typique d’un épanchement unilatéral de moyenne abondance. Quelles sont les autres anomalies à rechercher par l’examen clinique? (15)
• Fièvre, sueurs nocturnes …………………………………………………………………………………………………….3
• Altération de l’état général : amaigrissement, asthénie, anorexie ………………………………………………….2
• Polypnée, cyanose, astérixis………………………………………………………………………………………………..2
• Adénopathies…………………………………………………………………………………………………………………..1
– syndrome méningé……………………………………………………………………………………………………………1
– signes de localisation osseuse (douleurs spontanées, provoquées)…………………………………………….1
– signes neurologiques (spondylodiscite, mal de Pott) . ……………………………………………………………….1
• Si le diagnostic d’embolie pulmonaire est évoqué : signes d’insuffisance ventriculaire droite, signes de
phlébite…………………………………………………………………………………………………………………………….2
• Eruption cutanée lupique (vespertilio) ……………………………………………………………………………………2
3. L’examen clinique est normal en dehors du syndrome pleural. Elle pèse 45 kg. Vous apprenez qu’elle a eu à 1 an un BCG ayant permis un virage des réactions cutanées tuberculiniques et que fIDR était à 10 mm à l’entrée à l’école d’infirmière. Cette femme est-elle efficacement protégée contre la tuberculose? (10)
• Pas de protection à 100 % contre la tuberculose pulmonaire commune …………………………………………5
• Le BCG assure une protection efficace contre la méningite tuberculeuse et contre la miliaire ……………… 5
Par contre, il ne protège que 80 % des sujets à 10 ans et 50 % des sujets à 20 ans.
4. Vous pratiquez une ponction pleurale. Vous prélevez 100 cm3 de liquide sero fibrineux. Quels examens complémentaires demandez-vous sur ces prélèvements? (10)
• Examen biochimique avec taux de protides et de glucose…………………………………………………………..2
• Examen cytobactériologique avec décompte cellulaire et coloration gram suivi d’une mise en culture sur milieux aéro-anaérobies . ……………………………………………………………………………………………………….2
• Recherche de B.A.A.R. par coloration de Ziehl Nielsen………………………………………………………………2
– et mise en culture sur milieu solide à l’oeuf de Lowenstein, pendant 1 à 3 mois (examen direct rarement culture positive dans 40 à 60 % des cas) …………………………………………………………………………………..2
• Examen anatomopathologique avec étude cytologique……………………………………………………………..2
5. Parmi les examens demandés sur le liquide pleural, vous constatez que la concentration de protides est élevée à 45 g/I et que le pourcentage de lymphocytes est de 85%. Votre première hypothèse est celle d’une tuberculose pleurale droite et pulmonaire du sommet croit. Justifiez votre réponse. (10)
• Les 2 principales étiologies d’exsudation lymphocytaires sont : la tuberculose ………………………………..3
– et les pleurésies tumorales (lymphomes surtout)………………………………………………………………………3
• Chez cette jeune femme exposée à la tuberculose par sa profession, la première étiologie reste la
pleurésie tuberculeuse…………………………………………………………………………………………………………2
• Par ailleurs, un taux de > 80 % de lymphocytes est fortement évocateur d’atteinte tuberculeuse ………… 2
6. Quels examens complémentaires allez-vous pratiquer pour confirmer votre hypothèse
diagnostique? (10)
• IDR à la tuberculine (très positive voire phlycténulaire, ou au contraire négativation) . …………………………2
• Recherche de B.A.A.R. dans le liquide pleural . ……………………………………………………„………._„……..2
– dans les expectorations ou le liquide de tubages gastriques 3 jours de suite, puis mise en culture en
milieu de Lowenstein……………………………………………………………………………………………………………2
* Biopsie pleurale avec, mise en culture spécifique et étude anatomopathologique à la recherche de
granulome épithélioïde et giganto-cellulaire avec ou sans nécrose caséeuse …………………………………… 4
7. Après ces examens, le diagnostic de tuberculose pleurale est confirmé. Quels examens
complémentaires biologiques allez-vous pratiquer avant de traiter la malade? (15)
• Eliminer une grossesse (date des dernières règles, au besoin dosage de beta-HCG sanguins) …………..2
• NFS, plaquettes ………………………………………………………………………………………………………………..2
• Ionogramme sanguin ………………………………………………………………………………………………………….2
• Urée, créatinine…………………………………………………………………………………………………………………2
• Acide urique …………………………………………………………………………………………………………………….2
• Transaminases – Phosphatases alcalines-gamma GT – Bilirubine dans le cadre du bilan préthérapeutique 2
• VS – Fibrine – CRP………………………………………………………………………………………………………………1
• Sérologie VIH 1 et 2 avec accord de la patiente (oubli = 0) …………………………………………………………..2
8. Ces examens ne révèlent pas d’anomalies. Elle a un stérilet. Elle n’a pas eu de contact avec
des cas de tuberculose résistante. Quels sont les médicaments de base des 2 premiers mois de
son traitement antituberculeux? (15)
• Quadrithérapie antituberculeuse per os : ………………………………………………………………………………..5
– Isoniazide (RimifonO) : 3 à 5 mg/kg/jour ; soit 200 mg/jour……………………………………………….„…..„„„2
– Rifampicine (Rifadine®) : 10 mg/kg/jour ; soit 450 mg/jour……………………………………………………….„..2
– Pirazinamide (Pirilène®) : 30 mg/kg/jour ; soit 1400 mg/jour……………………………………………………„…2
– Ethambutol (Myambutol®) : 20 mg/kg/jour ; soit 900 mg/jour………………………………………_….„,……„…2
– en une prise le matin à jeun et à distance des repas (2 heures)…………………………………………………….2.
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