Dossier n°47 Corrigé de Gynécologie sur douleurs pelviennes brutale avec infection génitale
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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Une femme de 50 ans consulte en urgence pour apparition brutale de douleurs pelviennes, sans trouble du transit ni fièvre. Ses antécédents sont:
– pas d’antécédents médicaux
– appendicectomie à l’âge de 7 ans
– cycles réguliers sans ménométrorragies
A l’examen:
– malade apyrétique avec un pouls bien frappé à 110/mn
– une tension artérielle à 10/7 cm Hg
– ses muqueuses sont bien colorées
– l’abdomen est souple, non ballonné
– il existe, au niveau de la fosse iliaque gauche, une discrète défense, une masse mate à la percussion, très douloureuse
– les touchers pelviens confirment l’existence d’une masse arrondie de la taille d’un melon, difficile à mobiliser, accolée à l’utérus qui est latéro dévié à droite
– le cul-de-sac de Douglas est indolore
– l’ASP ne montre pas de niveau liquide ni de pneumopéritoine
– l’échographie abdominopelvienne confirme l’existence d’une tumeur associant des plages solides et l iquides développées au dépens de l’annexe gauche avec un discret épanchement du cul-de-sac de Douglas
– l’utérus semble normal ainsi que l’annexe droite
La radiographie pulmonaire est normale ainsi que le bilan biologique. La malade est opérée en urgence laparotomie par incision médiane sous ombilicale confirmant l’existence d’une tumeur de l’ovaire gauche mixte solide et liquide, hémorragique et nécrotique, avec 100 ml d’ascite hémorragique. II est pratiqué une annexectomie gauche. Le reste de l’exploration de la cavité abdominale pelvienne paraît macroscopiquement normale..
=> ❓ Les Questions ❓
1. Le diagnostic le plus probable est celui de tumeur maligne de l’ovaire. Quels arguments plaident en sa
faveur?
2. Le diagnostic anatomo-pathologique est celui d’un adénocarcinome ovarien différencié avec cytologie
d’ascite positive. Proposez-vous des mesures thérapeutiques complémentaires? Si oui, lesquelles?
3. Quel(s) facteur(s) pronostic(s) favorable(s) relevez-vous dans cette observation ?
4. Quel(s) facteur(s) pronostic(s) défavorables(s) relevez-vous dans cette observation ?
5. Quelle(s) raison(s) fait (font) préférer pour l’ensemble des tumeurs malignes du revêtement épithélial de
l’ovaire une chimiothérapie à la radiothérapie?
6. Quelle est la localisation la plus fréquente des rechutes des cancers du revêtement épithélial de l’ovaire?.
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=> ✅ La Correction ✅
1. Le diagnostic le plus probable est celui de tumeur maligne de l’ovaire. Quels arguments
plaident en sa faveur? (20)
• Terrain: femme de 50 ans ……………………………………………………………………………………………………4
• Volume important de la masse annexielle ………………………………………………………………………………..4
• Signes échographiques : tumeur mixte, solide et liquide, (hétérogène) avec épanchement intrapéritonéal …..4
• Constatations per-opératoires: tumeur mixte hémorragique et nécrotique, ascite hémorragique ………… 4
• “Toute tumeur ovarienne chez une femme de 50 ans est un cancer jusqu’à preuve du contraire” ………..4
2 Le diagnostic anatorno-pathologique est celui d’un adénocarcinome ovarien différencié avec
cytologie d’ascite positive. Proposez-vous des mesures thérapeutiques complémentaires? Si oui,
lesquelles? (20)
• Oui …………………………………………………………………………………………………………………………………2
• Chirurgie pour une réduction tumorale maximale et une évaluation de l’extension microscopique ……..NC
– on réalisera une hystérectomie totale ……………………………………………………………………………………3
– avec annexectomie controlatérale ………………………………………………………………………………………..3
– et omentectomie (exérèse du grand épiploon) . . ………………………………………………………………………3
– ainsi qu’un curage lombo-aortique (pour certains)…………………………………………………………………..NC
• Puis chimiothérapie …………………………………………………………………………………………………………..3
– par voie intraveineuse ……………………………………………………………………………………………………..NC
– à base de cisplatine . . …………………………………………………………………………………………………………3
– et cyclophosphamide ou anthracycline . …………………………………………………………………………………3
– (4 à 6 cures, suivies d’une seconde laparotomie)……………………………………………………………………NC
3. Quel(s) facteurs) pronostic(s) favorable(s) relevez-vous dans cette observation? (10)
• L’extension paraît limitée à l’ovaire( sous réserve des constatations chirurgicales et histologiques) ……… 3
• Le terrain est favorable: patiente encore jeune ………………………………………………………………………..2
• Sans pathologie associée ……………………………………………………………………………………………………2
• Ce qui autorise un traitement optimal, notamment chimiothérapique . . …………………………………………NC
• L’histologie (adénocarcinome bien différencié) est de bon pronostic, comparativement aux autres
tumeurs …………………………………………………………………………………………………………………………….3
4. Quel(s) facteurs) pronostic(s) défavorables(s) relevez-vous dans cette observation? (10)
• Intervention en urgence avec traitement chirurgical incomplet lors de la première laparotomie …………….5
• Cytologie péritonéale positive (stade I c) . . . . ………………………………………………………………………………5
5. Quelle(s) raison(s) fait (font) préférer pour l’ensemble des tumeurs malignes du revêtement
épithélial de l’ovaire une chimiothérapie à la radiothérapie? (20)
• Les tumeurs du revêtement épithélial de l’ovaire sont plus chimio-sensibles que radio-sensibles ………15
• Nécessité de l’irradiation de tout le volume tumoral potentiel, c’est-à-dire la cavité péritonéale dans son
ensemble ………………………………………………………………………………………………………………………….5
– pour cette raison, les doses utilisées sont faibles (20 à 45 Gray), dans le but de protéger les organes
nobles (foie, rein, tube digestif) ……………………………………………………………………………………………NC
Dossiers de gynécologie obstétrique
6. Quelle est la localisation la plus fréquente des rechutes des cancers du revêtement épithélial
de l’ovaire? (20)
• Les récidives des cancers de l’ovaire sont principalement intra-péritonéales disséminées ……………….. 20
– gouttières pariéto-coliques, coupoles diaphragmatiques, péritoine pelvien …………………………………NC.
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