Dossier n°47 Corrigé de pneumologie sur un asthme allergique
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> 📃 Le Dossier 📃
Une malade âgée de 30 ans, femme au foyer, pesant 60 kg, vient vous consulter pour une aggravation récente de son asthme. Votre interrogatoire précise l’existence d’un terrain atopique familial et personnel évident. II s’agit d’un asthme allergique à dyspnée paroxystique, apparu dans l’enfance et pour lequel les tentatives de désensibilisation
(vis-à-vis des Dermatophagoïdes farinae et pteronyssimus, poussière de la maison et pollens des graminés) se sont avérées des échecs. Le tabagisme est faible (5 paquets année), cessé depuis 7 ans. Jusqu’à une date récente, la patiente était peu gênée par sa maladie avec environ une crise dyspnéique tous les deux mois, réversible après deux bouffées de salbutamol aérosol doseur (Ventolinee). Depuis 4 mois, au décours d’un épisode de surinfection bronchique, cette femme présente des crises dyspnéiques plus fréquentes : 1 par semaine environ. Devant cette aggravation, il lui a été prescrit le traitement suivant – Salbutamol aérosol doseur (Ventoline@) : 1 bouffée, quatre fois par jour; -Théophylline retard (Euphylline®) : 5 mg/kg/j en trois prises : 100 mg matin, midi et soir); – Cromoglycate de sodium aérosol doseur (Lomudal@) : 2 bouffées, quatre fois par jour. Les mesures d’éviction vis-à-vis des allergènes domestiques sont scrupuleusement observées par la patiente..
=> ❓ Les Questions ❓
1. Quel est le degré de sévérité de cet asthme?
2. Commentez le traitement prescrit.
3. La patiente est très angoissée par son asthme et dit elle-même abuser volontiers du salbutamol aérosol doseur. Que lui conseillez-vous afin de différencier crise d’angoisse et crise dyspnéique, et de savoir ainsi quand il faut prendre une bouffée de salbutamol et quand cela est inutile?
4. Quelle st votre prescription thérapeutique au terme de cette consultation (en précisant, le cas échéant, la posologie d’un éventuel traitement d’urgence)?
5. Vous la revoyez en consultation que deux mois plus tard. La symptomatologie respiratoire s’est considérablement améliorée et la patiente accuse, au maximum,
1 crise dyspnéique par mois. Quel conseil thérapeutique lui donnez-vous?.
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=> ✅ La Correction ✅
1. Quel est le degré de sévérité de cet astftim ? (20)
• Degré II (symptômes hebdomadaires) …………………………………………………………………………………..10
– en admettant que les E.F.R. de base (intercritiques) sont normales ……………………………………………. 10
2 Commentez le traitement prescrit. (20)
II est inadapté au niveau de sévérité de cet asthme …………………………………………………………………..„,4
• Théophylline :…………………………………………………………………………………………………………………..1
– posologie standard : 10 mg/kg/j (et pas 5) ………………………………………………………………………………2
– rarement prescrite au niveau II (mais plutôt au III, IV) ……………………………………………………„.„…………2
• Corticoïdes inhalés : absents de cette prescription………………………………………………………….„….„,..1
• Cromones : adaptées ici ……………………………………………………………………………………………………..3
• Salbutamol :……………………………………………………………………………………………………………………..1
– rarement prescrit en traitement de fond au niveau II …………………………………………………„…………„….2
– posologie usuelle : 2 bouffées x 4/j (et pas 1) ………………………………………………………………………….2
Par ailleurs, les mesures de surveillance de ce traitement ne sont pas précisées ….. …………………………… 2
3. La patiente est très angoissée par son asthme et dit ellefnéme abuser volontiers du salbutamol
aérosol doseur. Que lui conseillez-vous afin de différencier crise d’angoisse et crise dyspnéique, et
de savoir ainsi quand il faut prendre une bouffée de salbutamol et quand cela est inutile? (20)
• Prescription d’un Peak-Flow (débit-mètre expiratoire de pointe) et apprentissage de son utilisation… …10
– à chaque début de « crise » : faire une mesure (normales chez la femme = 400-500 litres/mn). Si baisse >_
20 % par rapport à l’état basal : considérer qu’il s’agit d’une crise dyspnéique => f32 + salbutamol : 2
bouffées………………………………………………………………………………………………………………………….10
– ensuite, la patiente reconnaîtra elle-même les crises et leurs éventuels prodromes ………………………. NC
– en attendant, en cas de crise d’angoisse (Peak-Flow à l’appui), utiliser les premiers temps une
benzodiazépine (hors insuffisance respiratoire chronique) à faible posologie ; type Lexomil (bromazepam)
1/4 de bâtonnet per os……………………………………………………………………………………………………….NC
Remarque : La prescription de benzodiazépines ne se conçoit que transitoirement et en l’absence de
toute insuffisance respiratoire chronique.
4. Quelle st vota: prescription thérapeutique au terme de cette consultation (en précisant, le cas
échéant, la posologie d’un éventuel traitement d’urgence)? (20)
Madame X, 30 ans, 60 kilos, date, coordonnées et signature du médecin ………………………………………..2
– corticothérapie inhalée « faible dose » : BécotideO 50 : prendre 2 bouffées x 4/jour tous les jours (et se
rincer la bouche après)………………………………………………………………………………………………………….4
– cromones : cromoglycate de sodium : Lomudal@ : prendre 2 bouffées x 4/jour tous les jours …………….2
– arrêter la théophylline et la prise systématique de salbutamol ……………………………………………………NC
– en cas d’urgence : crise « habituelle » : ventoline aérosol doseur (salbutamol) : prendre 2 bouffées à
répéter à 10 minutes, et surveiller le peak-flow…………………………………………………………….„……„„„„.4
– si crise « inhabituelle », ou si non amélioration après 6-8 inhalations : 1 ampoule de f32 agoniste
(ventoline) sous-cutané, le médecin décidera alors de faire appel au SAMU s’il suspecte un asthme aigu
grave ………………………………………………………………………………………………………………………………..2
• Surveillance : ……………………………………………………………………………………………………………………2
– acheter un peak-flow, au moins 2 mesures par jour au début……………………………………………………….1
– corticothérapie : raucité de la voix, candidose buccale……………………………………………………………….2
– consommation de f32 agonistes, nombre de crises hebdomadaires………………………………………………1
5. Vous la revoyez en consuttation que deux mois plus tard. Las*ymptomatologie respiratoire s’est
considérabienieffi améliorée et la patiente accuse, au maximum, 1 crise dysprtéique par mois.
Quel conseil thérapeutique lui donrbez-vous? (20)
• Allègement du traitement car :………………………………………………………………………………………………4
– retour à un asthme de degré de sévérité 1………………………………………………………………………………2
– une infection bronchopulmonaire peut majorer transitoirement l’hyper-réactivité bronchique, et ainsi
déséquilibrer un asthme (jusqu’à 6 mois après mycoplasma pneumoniae par exemple) ……………………….2
=> on peut donc supposer que la malade est revenue à un état stable …………………………………………….2
•Donc
– arrêt très progressif des corticoïdes inhalés ………………………………………………………………………….. „4
-sous surveillance très régulière du peak-flow et de l’auscultation pulmonaire ………………………………….4
-si recrudescence des crises : ré-introduire les corticoïdes inhalés………………………………………………..2
• Par ailleurs, à long terme : prévention des décompensations (liste des contre-indications
médicamenteuses, vaccination contre grippe et pneumocoque, éviction du tabac et des allergènes
connus de la patiente)………………………………………………………………………………………………………..NC.
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