Dossier n°48 Corrigé de pneumologie sur un patient séroposiitif
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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Monsieur C., âgé de 39 ans, vient consulter pour des symptômes respiratoires récents.
Une dyspnée d’effort est apparue progressivement depuis une dizaine de jours, actuellement le malade est essoufflé après avoir monté un demi-étage. II a une toux peu fréquente et sans expectoration. II s’y associe une fébricule et des sueurs nocturnes. Une séropositivité pour
le VIH est connue depuis dix ans. II n’y a pas de notion de voyage hors de France récent,
ni d’exposition professionnelle à un risque respiratoire particulier..
=> ❓ Les Questions ❓
1. Quelles affections faut-il envisager particulièrement chez ce patient séropositif?
2. Au cours de l’année précédente alors qu’il était totalement asymptomatique, le taux sanguin des l ymphocytes CD4 a chuté en-dessous de 200/m 3. Un traitement par zidovudine (Rétrovir@) a été débuté. Malgré ce traitement le taux de lymphocytes CD4 a continué à baisser : il était de 103/mm3 trois semaines avant l’épisode actuel. En même temps que la zidovudine, il a reçu un traitement par cotrimoxazole (Bactrim@) qu’il a interrompu pour de simples nausées qu’il a attribuées à ce médicament. II n’a reçu aucunautre traitement. A l’examen clinique, la température est à 39’C, sans frissons. La fréquence respiratoire est à 24/mn. II n’y a pas de tirage mais une discrète cyanose des ongles et des lèvres. On perçoit des râles secs et diffus dans les deux champs pulmonaires. L’auscultation cardiaque est normale. La pression artérielle est à 125/80 mmHg. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. La radiographie du thorax est reproduite ci-contre. La gazométrie artérielle donne les résultats suivants
– pH: 7,49; PaC02=25,3 mmHG, Pa02=45,3 mmHg; Sa02= 85,7%; HC03 = 23 mmol/I.
Les résultats biologiques sanguins en urgence sont les suivants : 4000 globules blancs par mm3 dont 2 300 polynucléaires neutrophiles ; 11,4 g d’hémoglobine pour 100 ml ; hématocrite : 39 % ; plaquettes 266 000/mm3 . Natrémie, kaliémie, créatininémie, glycémie sont normales. Le taux de LDH est augmenté à 699 UI/I. Les taux d’ami notransférases, ASAT et ALAT, des gammaGT sont légèrement augmentés. L’amylasémie est normale. Le diagnostic de pneumonie a Pneumocystis carinii doit être envisagé chez ce patient. Indiquez précisément sur quels arguments?
3 Quelle est votre conduite thérapeutique dans l’immédiat?
4. Vous désirez confirmer le diagnostic de pneumocystose. Quel est le moyen qui le permet et sous quelles conditions dans le cas précis de ce malade ?
5. Le diagnostic étant confirmé, indiquez les modalités et la durée globale du traitement anti-infectieux (sans les posologies) de cette pneumocystose aiguë?
6. Quels sont les principaux risques toxiques du traitement prescrit?
7. Indiquez les modalités de la prophylaxie secondaire de cette pneumocystose (sans les posologies).
(Remarque : les trois dernières questions tenaient sur une seule page, avec trois cadres de petite taille).
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=> ✅ La Correction ✅
1. Quelles affections faut-il envisager particulièrement chez ce patient séroposiitif? (15)
• En premier lieu
– pneumocystose pulmonaire ………………………………………………………………………………………………..4
– tuberculose pulmonaire ……………………………………………………………………………………………………..4
• En deuxième intention : pneumopathie bactérienne ou virale : ……………………………………………………4
– mycobactérie atypique.. ……………………………………………………………………………………………………..3
– aspergillose, cryptococcose, toxoplasmose (exceptionnellement pulmonaire isolée) …………………….NC
– lymphome non-hodgkinien, sarcome de Kaposi…………………………………………………………………….NC
• Hors pathologie infectieuse ou tumorale pulmonaire
– embolie pulmonaire (déficit symptomatique en protéine S) ………………………………………………………NC
– endocardite infectieuse……………………………………………………………………………………………………NC
– péricardite aiguë …………………………………………………………………………………………………………….NC
2 Au cours de l’année précédente alors qu’il était totalement asymptomatique, le taux sanguin
des lymphocytes CD4 a chuté en-dessous de 2001M3. Un traitement par zidovudine (Rétrovir@) a
été débuté. Malgré ce traitement le taux de lymphocytes CD4 a continué à baisser: il était de
103/mm3 trois semaines avant l’épisode actuel. En même temps que la zidovudine, il a reçu un
traitement par cotrimoxazole (Bactrim@) qu’il a interrompu pour de simples nausées qu’il a
attribuées à ce médicament. 11 n’a reçu aucun autre traitement. A l’examen clinique, la
température est à 39° C, sans frissons. La fréquence respiratoire est à 24knn. II n’y a pas de tirage
mais une discrète cyanose des ongles et des lèvres. On perçoit des râles secs et diffus dans les
deux champs pulmonaires. L’auscultation cardiaque est normale. La pression artérielle est à
125$0 mmHg. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. La radiographie du thorax est
reproduite ci-contre. La gazométrie artérielle donne les résultats suivants
– pH : 7,49 ; PaC02 = 25,3 mmHG, PaO2 = 45,3. rnrlig ; Sa02 = 85,7 % ; HCO3 = 23 m moW.
Les résultats biologiques sanguins en urgence sont les suivants: 4000 globules blancs par mm3
dont 23300 polynucléaires neutrophiles ; 11,4 g d’hémoglobine pour 100 ml ; hématocrite: 39% ;
plaquettes 266 000/rnm3. Natrémie, kaliémie, créatininémie, glycémie sont normales. Le taux de
LDH est augmenté à 699 UIA. Les taux d’aminotransférases, ASAT et ALAT, des gammaGT sont
légèrement augmentés. L’amylasémie est normale.
Le diagnostic de pneumonie a Pneumocystis carinii doit être envisagé chez ce patient. Indiquez
précisément sur quels arguments? (15)
• Séropositivité pour le VIH avec immunodépression, T4 < 200/mm3………………………………………………. 3
• Sans prophylaxie efficace de la pneumocystose pulmonaire ……………………………………………………….3
• Apparition progressive de dyspnée fébrile + toux sèche, sans expectoration ………………………………….3
• Syndrome infectieux cliniquement modéré avec atteinte pulmonaire sévère (tachypnée, acrocyanose,
hypoxie majeure < 50 mmHg, saturation artérielle en 0 2 très basse) ; atteinte bilatérale interstitielle (râles
secs et diffus des deux champs, infiltrat interstitiel fin réticulé hétérogène bilatéral symétrique) ;
prédominant aux lobes moyen et inférieurs associés ; avec distension thoracique ……………………………..2
• Absence d’hyperleucocytose, LDH augmentées (atteinte du parenchyme pulmonaire) …………………….2
• Par ailleurs, manifestation inaugurale du SIDA la plus fréquente en France ……………………………………..2
3 Quelle est votre conduite thérapeutique dans l’immédiat? (15)
• Hospitalisation d’urgence à proximité d’une réanimation pneumologique ……………………………………….2
• Voie d’abord veineuse. Repos au lit strict ……………………………………………………………………………..NC
* Oxygénothérapie nasale (3 à 6 I/mn) et surveillance constante (de saturation et gazométrie artérielle) pour
décider d’une mise sous ventilation assistée (parfois nécessaire dans les pneumocystoses sévères) …….3
• Pour beaucoup, traitement d’attaque contre pneumocystis carinii sans confirmation microbiologique
(Bactrim® I V) associé à une corticothérapie courte de 5 jours (car Pa02 < 70 mmHg)……………………………5
• Pour certains : confirmation du diagnostic en urgence malgré le contexte ……………………………………. NC
• Surveillance continue : ……………………………………………………………………………………………………….2
– dyspnée, cyanose, fréquence respiratoire, auscultation pulmonaire …………………………………………….2
– conscience, tension artérielle, fréquence cardiaque, température, diurèse, état cutané …………………NC
– gazométrie artérielle, saturation artérielle en 02………………………………………………………………………..1
4. Vous désirez confirmer le diagnostic de pneumocystose. Quel est le moyen qui le permet et
sous quelles conditions dans le cas précis de ce malade? (10)
• Mise en évidence de Pneumocystis carinii après coloration au Gomori-Grocott (ou par
i mmunofluorescence indirecte avec anticorps monoclonaux), dans les sécrétions broncho-alvéolaires (sur
liquide de lavage bronchiolo-alvéolaire pendant une fibroscopie bronchique par exemple) ………………….5
• Mais : examen réalisable que si fonction respiratoire correcte
-soit efficacité de l’oxygénothérapie => lavage possible………………………………………………………………2
– soit inefficacité => l’intubation / ventilation assistée serait nécessaire pour pratiquer le lavage …………….2
• Certains proposent une technique sur expectorations induites, de réalisation malaisée dans ce contexte ;
et qui n’a de valeur que si positive……………………………………………………………………………………………1
5. Le diagnostic étant confirmé, indiquez les modalités et la durée globale du traitement anti-
infectieux (sans les posologies) de cette pneumocystose aiguë? (15)
* Traitement d’attaque
– 1 re intention : cotrimoxazole (BactrimO) : triméthoprime + sulfamétoxazole, IV, 21 jours …………………….4
– 2e intention : pentamidine (Pentacarinat©) : I V ou aérosols quotidiens, 21 jours ……………………………NC
– 3e intention : disulone (Dapsone®) + trimethoprime (Wellcoprim®) : 2/1 jours ……………………………….NC
• Mesures associées
– oxygénothérapie nasale (voire intubation, ventilation assistée) ……………………………………………………2
– corticothérapie courte (5 jours) per os ou IV …………………………………………………………………………….3
– acide folinique per os 21 jours ……………………………………………………………………………………………..1 j
• Relais ensuite par traitement d’entretien à vie …………………………………………………………………………..2
• Surveillance : ……………………………………………………………………………………………………………………1
-dyspnée, fréquence respiratoire, cyanose, toux………………………………………………………………………1
– diurèse, fréquence cardiaque, conscience, température, état cutané ………………………………………… NC
– effets secondaires des traitements ……………………………………………………………………………………….1
– gazométrie artérielle, saturation artérielle en 02……………………………………………………………………..NC
– radio du thorax ……………………………………………………………………………………………………………….NC
6. Quels sont les principaux risques toxiques du traitement prescrit? (15)
• Toxidermies – rash; érythrodermie, Lyell, Stevens-Jonhnson, érythème polymorphe ……………………….. 6
• Réactions allergiques autres : oedème de Quincke, bronchospasme, fièvre …………………………………… 2
• Hématologiques
– mégaloblastose, aplasie médullaire, pancytopénie, thrombopénie……………………………………………….3
-agranulocytose, anémie hémolytique (auto-immune ou si déficit en G6PD)……………………………………. 1
• Rénales : crystallurie…………………………………………………………………………………………………………..1
• Digestifs
– anorexie, nausées, vomissements, diarrhées ………………………………………………………………………….1
-hépatites immunoallergiques…………………………………………………………………………………………….NC
• Photosensibilisation ………………………………………………………………………………………………………..NC
• Céphalées, somnolence, méningites aseptiques (rares) ………………………………………………………….NC
• Les effets indésirables du Bactrim® sont plus fréquents chez les séropositifs au VIH que dans la
population générale …………………………………………………………………………………………………………….1
• Si pentamidine
– pancréatite aiguë, hypoglycémie, hyperglycémie …………………………………………………………………..NC
– insuffisance rénale ………………………………………………………………………………………………………….NC
– hépatites………………………………………………………………………………………………………………………NC
– toxicité hématologique et rashs cutanés ………………………………………………………………………………NC
7. Indiquez les modalités de la prophylaxie secondaire de cette pneumocystose (sans les
posologies). (Remarque: les trois dernières questions tenaient sur une seule page, avec trois
cadres de petite taille) (15)
• 1 le intention
• Bactrim® per os, prise quotidienne ………………………………………………………………………………………..5
– éventuellement associé à acide folinique per os (prise hebdomadaire) ………………………………………….1
– assure la prophylaxie primaire de la toxoplasmose cérébrale ……………………………………………………….2
– efficacité environ 100 % …………………………………………………………………………………………………..NC
• 2e i ntention
– pentamidine ( Pentacarinat(D) : aérosols mensuels (appareil, respigard II) : 15 % d’échec …………………… 2
– Disulone (Dapsone®) per os, quotidienne (en évaluation)………………………………………………………..NC
– Atovaquone (Wellvone®) per os, quotidienne (en évaluation) …………………………………………………..NC
• Durée du traitement: à vie …………………………………………………………………………………………………..5.
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