Dossier n°49 Corrigé de Cardiologie sur Une Hypertension artérielle sur syncope

 

 Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

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=> La Correction :

1. Décrire les anomalies enregistrées sur l’ECG vraisemblablement en rapport avec la clinique. (20)

• Sur un tracé en rythme sinusal………………………………………………………………………………………………5

on constate les anomalies suivantes

– un BAV (PR > 0,20 sec) de degré 1. ……………………………………………………………………………………..5

– un BBD complet (QRS > 0,12 sec, rsR’ en V1, onde S large en DlV6 et retard à la déflexion intrinsécoïde

> 0,05 sec en V1) ………………………………………………………………………………………………………………..5

– un HBAG (déviation axiale gauche < – 45°, aspect rS en D2, D3, aVf et qR en aVL) . ………………………….5

Dans le contexte clinique actuel, cela est très évocateur d’un bloc trifasciculaire

2. Quel est votre diagnostic du mécanisme responsable des syncopes? (20)

• L’histoire clinique et le tracé ECG intercritique sont en faveur d’un BAV complet paroxystique devant: .10

• 1) Cliniquement

– la survenue de syncopes répétées de type Stokes-Adams : (sans prodrome, brèves, inopinées,

brutales, avec chutes traumatisantes et retour rapide à la conscience) correspondant à une pause

cardiaque ou plus rarement à des torsades de pointe…………………………………………………………………..2

– l’absence de signe de la lignée comitiale ………………………………………………………………………………..2

– l’examen cardio-vasculaire intercritique normal …………………………………………………………………………2

– l’absence de traitement favorisant les syncopes……………………………………………………………………….2

•2)AI’ECG:

– la présence des troubles conductifs intraventriculaires décrits à la question 1. ………………………………..2

3. Qu’avez-vous particulièrement recherché au décours immédiat de la syncope avant de décréter que l’examen cardio-vasculaire était normal ? (20)

• On doit rechercher la présence d’un souffle  

• Ainsi que d’un souffle valvulaire, notamment un roulement diastolique de rétrécissement mitral, (dont la

découverte pourrait orienter vers des accidents emboliques cérébraux syncopaux) ou de rétrécissement

aortique …………………………………………………………………………………………………………………………….5

• En l’absence de souffle carotidien, un massage carotidien droit puis gauche avec enregistrement de

l’ECG permettra d’écarter l’existence d’une hypersensibilité sinocarotidienne symptomatique qui est

parfois syncopale ………………………………………………………………………………………………………………..5

• Une hypotension orthostatique doit être également éliminée (prise de tension artérielle couché puis

debout) …………………………………………………………………………………………………………………………….5

4. Quels examens complémentaires auriez-vous pu faire pratiquer éventuellement pour avoir confirmation de votre diagnostic pourtant évident chez ce patient? (20)

• L’examen de référence est l’enregistrement du faisceau de His (exploration électrophysiologique

endocavitaire du faisceau de His) qui devrait confirmer l’existence d’un trouble conductif infra-Hissien (HV >

55 msec)………………………………………………………………………………………………………………………….15

• L’enregistrement ECG-Holter des 24 heures ne sera pratiqué qu’en cas de normalité de l’examen

précédent, pour rechercher des stigmates de dysfonctionnement sinusal ou un trouble du rythme

paroxystique ………………………………………………………………………………………………………………………5

5. Quel est votre attitude thérapeutique? (20)

• L’implantation d’un stimulateur cardiaque double chambre, sans délai, fonctionnant en mode

« sentinelle » ……………………………………………………………………………………………………………………20

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