Dossier n°49 Corrigé de Rhumatologie sur asthénie physique, douleurs dorso-lombaires et costales
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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Un homme de 70 ans présente depuis 2 mois une asthénie physique, un amaigrissement de 3 kg et des douleurs dorso-lombaires et costales diurnes et nocturnes. L’examen clinique retrouve des douleurs provoquées à la palpation du grill costal, une TA à 135/80 mmHg, un rythme cardiaque régulier à 95/mn, l’absence d’adénopathies et d’hépato-splénomégalie..
=> ❓ Les Questions ❓
1) Quelles hypothèses diagnostiques doivent être envisagées ?
2) Quelles sont les premières investigations complémentaires que vous réalisez (en indiquant l’ordre dans lequel vous procédez) ?
3) II existe une hypogammaglobulinémie. Quelles sont les investigations complémentaires utiles au diagnostic ? Au pronostic ?
4) La calcémie est à 3,2 mmol/I. Quelle est l’implication thérapeutique de cette donnée?
5) Un traitement à base de melphalan est mis en oeuvre. Quels sont les risques de ce traitement à court et à long terme ?
6) Après 3 mois de traitement, les douleurs dorsales augmentent et s’accompagnent d’une difficulté à la marche. Quelle complication suspectez-vous ? Quel syndrome clinique recherchez-vous en traduction de cette complication ?
7) Comment interprétez-vous l’I RM (voir cliché ci-contre) qui est immédiatement réalisée ? Qu’apporte-t-elle au diagnostic de cette complication ?.
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=> ✅ La Correction ✅
1) Quelles hypothèses diagnostiques doivent être envisagées ? (15)
• Myélome multiple des os (maladie de Kahler)…………………………………….„„„„„„„„„„„„„„.,…………..5
• Métastases osseuses d’un cancer solide (prostate > poumon, rein, thyroïde), ou d’une autre hémopathie
maligne (leucémie aiguë surtout) …………………………………………………………………………………………..4
• Moins probables
– infections osseuses subaiguës (ostéite, spondylodiscite) = brucellose, tuberculose ……………………….3
– maladie inflammatoire type pseudopolyarthrite rhizomélique………………………………………….„.„„„„„„3
Remarque : Savoir se retenir de dérouler une longue liste d’étiologies (toutes plus improbables les unes
que les autres), devant un tableau aussi évident de pathologie tumorale maligne.
2) (quelles sont les premières investigations complémentaires que vous réalisez (en indiquant
l’ordre dans lequel vous procédez) ? (19)
• Urgences métaboliques
-calcémie, ionogramme (sanguin et urinaire), urée, créatininémie, uricémie…………………………………..,.,2
– hémogramme, TP, CPK . …………………………………………………………………………………………………….2
– ECG……………………………………………………………………………………………………………………………….2
• Orientation diagnostique :……………………………………………………………………………………………………2
– VS, CRP, protidémie, électrophorèse des protéines (sanguines et urinaires) ………………………………„.2
– protéinurie (échantillon puis sur 24 h), dosage pondéral des I g sanguines………………………………….,..,2
– radiographies : grill costal droit et gauche, thorax face/profil, rachis complet face/profil, bassin de face,
crâne face/profil, fémur et humérus droit et gauche de face ………………………………….,.„….„„„„„„„…2
• Si négativité
-échographie prostatique transpariétale voire endorectale……………………………………,…,…„„„„,.„„„..2
-échographie rénale, thyroïdienne………………………………………………………………………………………NC
– hémocultures si fièvre, I DR tuberculine, recherche de BK dans les crachats, les urines, sérodiagnostic de
Wright…………………………………………………………………………………………………………………………….2
• Ordre correct = 3 pts. Ordre “délirant” = 0 à la question……………………………….„….,..„.„„„„„„„„„,.„..3
3) II existe une hypogammaglobulinémie. Quelles sont les investigations complémentaires
utiles au diagnostic ? Au pronostic ? (18)
• Utiles au diagnostic (suspicion = myélome non-sécrétant ou à chaînes légères)
– biopsie médullaire (myélogramme en urgence) : ………………………………..,…,.„„„„„„„„„„„„„………..2
. plasmocytose médullaire > 15 % ; plasmocytes anormaux ;infiltration plasmocytaire nodulaire…………..2
. i mmunomarquage : confirme la monoclonalité plasmocytaire…………………………………..,.,..„„„„„„„..2
– i mmuno-électrophorèse des protéines urinaires = recherche de chaînes légères monoclonales (Bence-
Jones) . ……………………………………………………………………………………………………… …………………..2
• Pronostic (score de Durie-Salmon)
– radiographies du squelette entier (mini = crâne, bassin, fémur, humérus, rachis) ……………………………..2
-électrophorèse des protéines urinaires avec quantification du pic (sur 24 heures)……………………………2
– calcémie ; hémogramme (hémoglobine) …………………………………………………………………………………2
– autres critères pronostiques
. fonction rénale………………………………………………………………………………………………………………..2
. bêta-2 microglobulinémie, CRP, l_DH, uricémie…………………………………….,..„„„„„,.„„„„„„„„„…..2
Remarque : On suppose que le rédacteur n’a pas “oublié” de signaler un pic étroit dans les gamma-
globulines et qu’il nous oriente donc vers les “myélomes sans pic” (à chaînes légères ou
non-sécrétants).
4) La calcémie est à 3,2 mmol/I. Quelle est l’implication thérapeutique de cette donnée ? (15)
• Urgence métabolique à traiter immédiatement
– hospitaliser en réanimation, voie d’abord veineuse, monitorage cardiaque …………………………………….1
– diète calcique, repos strict au lit…………………………………………………………………………………………….1
– Réhydrater : G5 % + 3 g/I de NaCI + 0 à 2 g/I de KCI selon ionogrammes ………………………………………..2
-calcitonine : 6 unités/kg/24 h, intramusculaire ou sous-cutané…………………………………………………….2
– biphosphonates IV : Didronel~ (étidronate) = 5 mg/kg/24 h ………………………………………………………..3
• Traitement étiologique
– chimiothérapie du myélome = selon l’âge et l’état général, en première intention : protocole type
Alexanian (melphalan-prednisone)………………………………………………………………………………………..1
• Surveillance : (oubli = 0)
-pouls, tension, scope cardiaque, conscience, diurèse, auscultation cardiopulmonaire, état cutané,
signes de déshydratation, douleurs abdominales, constipation, signes neuropsychiques…………………3
-calcémie, calciurie, ionogrammes sanguin et urinaire, urée-créatinine sanguin et urinaire…………………..1
– chimiothérapie (tolérance : hémogramme++, efficacité) ……………………………………………………………..1
5) Un traitement à base de melphalan est mis en aeuvre. Quels sont les risques de ce traitement
à court et à long terme ? (8)
• À court terme
– alopécie réversible…………………………………………………………………………………………………………….1
– digestif : nausées, vomissements, stomatites, diarrhée ……………………………………………………………..1
– hématologiques : cytopénies, aplasie, anémies hémolytique (exceptionnelle)………………………………..1
– génitaux : azoospermie sécrétoire ………………………………………………………………………………………..1
-cutanés : prurit, éruptions……………………………………………………………………………………………………1
• À long terme
– oncogènes : cancers induits solides, hémopathies malignes (leucémogène : l eucémies aiguës
myéloblastiques) ………………………………………………………………………………………………………………1
-génitaux : azoospermie sécrétoire définitive……………………………………………………………………………1
-exceptionnelle : fibrose pulmonaire (à fortes doses)………………………………………………………………….1
6) Après 3 mois de traitement, les douleurs dorsales augmentent et s’accompagnent d’une
difficulté à la marche. (quelle complication suspectez-vous ? Quel syndrome clinique
recherchez-vous en traduction de cette complication ? (10)
• Complication : tassement vertébral responsable d’une compression médullaire dorsale …………………….6
• On recherchera : un syndrome de compression médullaire
-syndrome lésionnel
. radiculalgies……………………………………………………………………………………………………………………4
. associées quelquefois à une hypoesthésie en bande …………………………………………………………..NC
– syndrome sous-lésionnel
. syndrome pyramidal des membres inférieurs et paraplégie……………………………………………………..NC
. anesthésie des membres inférieurs et du tronc remontant jusqu’au niveau lésionnel, éventuels troubles
sphinctériens……………………………………………………………………………………………………………….NC
-syndrome rachidien : raideur segmentaire du rachis, déformation douloureuse, douleur provoquée à la
pression des épineuses…………………………………………………………………………………………………..NC
-absence de syndrome sus-lésionnel…………………………………………………………………………………..NC
7) Comment interprétez-vous l’IRM (voir cliché ci-contre) qui est immédiatement réalisée ?
qu’apporte-t-elle au diagnostic de cette complication ? (15)
• Image du tassement vertébral pathologique
-effondrement et recul du mur postérieur ………………………………………………………………………………..3
– lyse totale de la partie antérieure du corps vertébral…………………………………………………………………..3
– cyphose locale …………………………………………………………………………………………………………………3
• Retentissement médullaire
– rétrécissement du calibre du canal médullaire en regard …………………………………………………………….3
– compression médullaire par le mur postérieur de la vertèbre tassée………………………………………………3.
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