Dossier n°50 Corrigé de Rhumatologie sur d’une lombosciatique aiguë L5
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> 📃 Le Dossier 📃
Un homme âgé de 40 ans, pesant 90 kg pour 1,70 m, maçon, se plaint, après plusieurs lumbagos aigus liés à des efforts de soulèvement, d’une lombosciatique aiguë L5, apparue après un nouvel effort de soulèvement. Le Lasègue homolatéral est à 20° ; le Lasègue controlatéral est à 60° ; il n’y a pas de déficit neurologique, sensitif, moteur ou réflexe.
Le malade n’est pas fébrile et il n’y a pas de signes généraux. La radiographie du rachis est demandée. Elle révèle un affaissement des 2 disques L4-L5 et L5-S1 accompagné d’une hyperlordose..
=> ❓ Les Questions ❓
1) Chez ce malade vu à son domicile, quelle est l’attitude thérapeutique précise pour les 72 premières heures (prescriptions sans les posologies médicamenteuses) ?
2) Dans l’hypothèse où le malade révèlerait l’existence d’antécédent d’ulcère duodénal traité avec succès six mois auparavant (par oméprazole i nterrompu depuis trois mois), quelle aurait été votre prescription initiale ?
3) Vous revoyez ce malade 3 jours plus tard : sa douleur lombosciatique L5 n’a que partiellement disparu sous traitement ; le malade vous indique qu’il ressent une difficulté à relever le pied. Votre examen neurologique retrouve effectivement un steppage avec déficit moteur franc dans le territoire L5 homolatéral. Discutez brièvement les attitudes thérapeutiques possibles.
4) Ultérieurement, vous reverrez ce malade à plusieurs reprises : sa lombosciatique aura évolué favorablement : disparition de la douleur, déficit moteur L5 imperceptible cliniquement. En revanche, des lombalgies sont déclenchées par certains efforts (soulèvement…). Indiquez les mesures susceptibles de prévenir d’éventuelles rechutes tout en conservant l’activité professionnelle.
5) Rédigez la prescription à mettre en oeuvre par un kinésithérapeute pour parfaire la rééducation fonctionnelle lombaire..
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=> ✅ La Correction ✅
1) Chez ce malade vu à son domicile, quelle est l’attitude thérapeutique précise pour les
72 premières heures (prescriptions sans les posologies médicamenteuses) ? (20)
• Traitement ambulatoire :repos strict allongé au lit (oubli = 0) …………………………………………………….5
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens per os (hors contre-indication), ex. : diclofenac (Voltarène® ) ….5
• Antalgiques per os ; ex. : paracétamol, seul (Doliprane® ) ou associé au dextropropoxyphène (Di-
antalvic~ ) ……………………………………………………………………………………………………………………….3
• Myorelaxant, ex. : tétrazépam (Myolastan® ) per os, à discuter…………………………………………………1
• Physiothérapie (massages doux, sédatifs et décontracturants)……………………..:………………………N C
• Protection digestive ; ex. : misoprostol (Cytotec® ) per os ………………………………………………………1
• Arrêt de travail. Certificat initial descriptif d’accident de travail, le cas échéant …………………………N C
• Surveillance et réévaluation complète à 48-72 h
-troubles sphinctériens, déficit sensitivo-moteur (L5, S1) …………………………………………………………2
-douleur spontanée (intensité, extension), valeur du signe de Lasègue, réflexes ostéotendineux………i
-signes de phlébite (prophylaxie selon facteurs de risque)…………………………………………………………1
-signes d’intolérance digestive (douleurs, melaena) . . ………………………………………………………………..1
2) Dans l’hypothèse où le malade révèlerait l’existence d’antécédent d’ulcère duodénal traité
avec succès six mois auparavant (par oméprazole interrompu depuis trois mois), quelle aurait
été votre prescription initiale ? (20)
• Pour la prescription d’AINS
-fibroscopie peso-gastro-duodénale en urgence (avant les anti-inflammatoires) :………………………11??
. ulcère cicatrisé : anti-H2 : ranitidine 300 mg/j per os ……………………………………………………………..3
. ulcère actif :inhibiteur de la pompe à protons : oméprazole 20 mg/j per os………………………………..3
. souvent associé à misoprostol (Cytotec~) per os……………………………………………………………..NC
. permet de prescrire des AINS avec un moindre risque………………………………………………………..N C
-pour d’autres
. misoprostol et /ou ranitidine (150 mg/j) sans fibroscopie et AINS par voie intramusculaire……..17??
. ou proposer :infiltrations intra-rachidiennes épidurales d’hydrocortancyl ; ou tractions
vertébrales lombaires sur table ou lombostat en résine pour 1 mois. Ceci pouvant éviter la
prescription d’AINS ……………………………………………………………………………………………17??
• Les autres mesures sont identiques …………………………………………………………………………………..N C
• La surveillance recherche attentivement : brûlures/crampes épigastriques, hématémèse, melaena,
rectorragies, baisse de tension artérielle, tachycardie ………………………………………………………………2
• Une fibroscopie à la recherche d’un ulcère sera pratiquée en urgence au moindre doute …………………1
Remarque : Question vicieuse, plusieurs attitudes sont employées, selon les écoles. Le jour du
concours, nous recommandons au candidat la plus grande prudence dans le maniement des
médicaments et dans cette optique, il faut noter que l’on pourrait éventuellement se passer des AINS
s’ils étaient formellement contre-indiqués.
3) Vous revoyez ce malade 3 jours plus tard : sa douleur l ombosciatique L5 n’a que
partiellement disparu sous traitement ; le malade vous indique qu’il ressent une difficulté à
relever le pied. Votre examen neurologique retrouve effectivement un steppage avec déficit
moteur franc dans le territoire L5 homolatéral. Discutez brièvement les attitudes
thérapeutiques possibles. (20)
• Chirurgie en urgence (exérèse de la hernie discale et discectomie) car sciatique paralysante (pas
d’alternative)………………………………………………………………………………………………………………….20
Remarque : Attention au zéro : mais retenir que la sciatique est dite “paralysante” (avec implication
d’une chirurgie en urgence) lorsqu’elle s’accompagne d’un déficit moteur franc. En effet, une simple
difficulté isolée à relever le gros orteil peut laisser discuter un traitement médical en renforçant la
surveillance.
4) Ultérieurement, vous reverrez ce malade à plusieurs reprises : sa lombosciatique aura
évolué favorablement : disparition de la douleur, déficit moteur L5 imperceptible cliniquement.
En revanche, des lombalgies sont déclenchées par certains efforts (soulèvement…). Indiquez
l es mesures susceptibles de prévenir d’éventuelles rechutes tout en conservant l’activité
professionnelle. (20)
• Retour à un poids “normal” (environ 70 kg pour 170 cm) …………………………………………………,…..„„„.3
• Port d’une ceinture de maintien ou d’immobilisation lombaire …………………………………………………,…..3
• Éducation et apprentissage des méthodes “d’hygiène rachidienne” :……………………………………………3
-verrouillage lombaire………………………………………………………………………………………………………….2
-activité physique régulière, ex. : natation (dos crawlé++)……………………………………..,…..,.„……„„„,…2
-économie du rachis (école du dos)………………………………………………………………………………………..2
• Kinésithérapie (QS) ……………………………………………………………………………………………………………3
• Éventuel aménagement du poste de travail (porter des charges moins lourdes surtout) …………………….2
5) Rédigez la prescription à mettre en oeuvre par un kinésithérapeute pour parfaire la
rééducation fonctionnelle lombaire. (20)
• Sur ordonnance, M. X., 40 ans, coordonnées et signature du médecin, dater …………………………………4
• `,`Faire pratiquer par un kinésithérapeute 20 séances de rééducation fonctionnelle lombaire, en insistant
sur : ………………………………………………………………………………………………………………………………..4
-verrouillage l ombo-sacré . . …………………………………………………………………………………………………..4
– rééducation proprioceptive …………………………………………………………………………………………………4
– économie du rachis (école du dos)„ ………………………………………………………………………………………4.
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