Dossier n°8 Corrigé de Rhumatologie sur Polyarthrite rhumatoïde
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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Mme F., 47 ans, vous est adressée par son médecin traitant devant un tableau de polyarthrite évoluant depuis un mois et demi résistant aux traitements par antalgiques simples. Les douleurs ont débuté par les poignets et les mains puis se sont étendues aux chevilles, aux pieds et aux genoux. Elles se sont accompagnées de gonflements articulaires, entraînant des réveils nocturnes en 2e partie de nuit. Vous retrouvez également un dérouillage matinal touchant principalement les deux mains évalué à 2 heures. Actuellement la patiente souffre surtout du poignet gauche et du genou droit. Antécédents : appendicectomie dans l’enfance. Pas de problème cutané, ophtalmologique. Aucun antécédent de rhumatisme inflammatoire dans la famille. Le médecin a demandé des radiographies des pieds et des mains qui montrent une petite érosion de la téte du 5e métatarsien droit.
Examen clinique
-T°: 37,8°C ; TA : 12/8 ; FC : 90/mn.
-Synovites : MCP I I et III des deux côtés, I PP des III et IV doigts à gauche comme à droite, des deux poignets prédominant à gauche, des MTP IV et V à droite comme à gauche.
-Chevilles chaudes, gonflées et douloureuses à la mobilisation; épanchement bilatéral des genoux prédominant à droitee. Sacro-iliaques indolores.
-Auscultation cardiaque : pas de souffle. Auscultation pulmonaire : normale. Mollets souples.
-Aires ganglionnaires libres..
=> ❓ Les Questions ❓
1) Quel diagnostic vous paraît être le plus probable ? Argumentez.
2) Quel prélèvement faut-il faire immédiatement en urgence ?
3) Quel est votre bilan biologique biologique ?
4) Le bilan immunologique réalisé est négatif. Faut-il éliminer le premier diagnostic évoqué ? Pourquoi ?
5) Dans ce contexte, vous décidez de pratiquer une biopsie synoviale du genou. Quels résultats en attendez-vous ? Le traitement que vous choisissez d’instituer s’avère très rapidement efficace. Trois ans plus tard, la patiente arrive à votre consultation. Elle n’a plus de synovite à part au poignet gauche qui est très tuméfié avec une saillie de la tête cubitale douloureuse à la pression. Douleur à l’extension contrariée du 5e doigt gauche.
6) Quelle complication redoutez-vous ? Quel traitement faut-il envisager ?.
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=> ✅ La Correction ✅
1) (duel diagnostic vous paraît étre le plus probable ? Argumentez. (20)
• Polyarthrite rhumatoïde ………………………………………………………………………………………………………8
• Arguments
-terrain : femme jeune …………………………………………………………………………………………………………2
– anamnèse
. douleurs articulaires d’horaire inflammatoire …………………………………………………………………………..2
. symétriques……………………………………………………………………………………………………………………1
. touchant les petites articulations …………………………………………………………………………………………1
. avec dérouillage matinal et réveils nocturnes………………………………………………………………………….2
-clinique
. fébricule………………………………………………………………………………………………………………………..1
. synovites des petites et des grosses articulations…………………………………………………………………..1
– paraclinique : érosion de la tête du 5e métatarsien droit à la radiographie standard ……………………………2
-signes négatifs : absence de psoriasis, d’atteinte oculaire, de photosensibilité et d’autre anomalie
clinique (sacro-iliaques indolores, aires ganglionnaires libres, auscultation cardiaque normale ………….NC
2) Gluel prélèvement faut-il faire immédiatement en urgence ? (20)
• Ponction de liquide articulaire du genou gauche (0 si oubli)…………………………………………………………8
• Analyse cyto-bactériologique ……………………………………………………………………………………………….4
• Recherche de microcristaux …………………………………………………………………………………………………4
• Analyse anatomo-pathologique…………………………………………………………………………………………….4
3) Gluel est votre bilan biologique complémentaire? (20)
• Recherche syndrome inflammatoire : ……………………………………………………………………………………..2
– NFS, VS, CRP, EPP ………………………………………………………………………………………………………….4
• Recherche atteinte viscérale :…………………………………………………………………………………………….NC
-ionogramme sanguin, créatininémie, protéinurie des 24 h, transaminases, YGT, PAL……………………….3
• Bilan infectieux : ………………………………………………………………………………………………………………..2
– hémocultures systématiques (3 à 6), ECBU …………………………………………………………………………….4
• Bilan immunologique : ………………………………………………………………………………………………………..2
-facteur rhumatoïde, facteurs antinucléaires, dosage du complément sérique …………………………………3
• ac anti-fillagrine
• Bilan d’arthrite microcristalline : calcémie, uricémie…………………………………………………………………..NC
4) Le bilan immunologique réalisé est négatif. Faut-il éliminer le premier diagnostic évoqué?
Pourquoi ? (15)
• NON ……………………………………………………………………………………………………………………………….6
• Le facteur rhumatoïde est souvent négatif au début de la maladie ………………………………………………..3
– il se positive par la suite mais reste négatif dans environ 15 % des cas …………………………………………..3
• Si l’on recherche les critères de classification de la PR (de l’ACR) chez cette patiente on obtient un
score supérieur à 4 ……………………………………………………………………………………………………….3
Dossiers de rhumatologie
5) Dans ce contexte, vous décidez de pratiquer une biopsie synoviale du genou. Quels résultats
en attendez-vous ? (15)
• Multiplication et hypertrophie des franges synoviales…………………………………………………………………3
• Hyperplasie de la couche bordante des synoviocytes ………………………………………………………………..3
• Néo-angiogenèse ……………………………………………………………………………………………………………..3
• Infiltration lympho-plasmocytaire . …………………………………………………………………………………………..3
• Foyers de nécrose fibrinoïde ……………………………………………………………………………………………….3
• Ragocytes……………………………………………………………………………………………………………………..NC
6) Gluelle complication redoutez-vous ? Quel traitement faut-il envisager ? (10)
• Rupture du tendon de l’extenseur du 5e doigt de la main gauche due à une ténosynovite associée à une
érosion en regard de la saillie de la tête cubitale ………………………………………………………………………..5
• Traitement chirurgical : résection de la tête cubitale et synovectomie du poignet gauche …………………..5
Remarque
Critères de l’ACR
1. Dérouillage matinal (au moins 1 h).
2. Atteinte d’au moins trois régions articulaires.
3. Arthrite des articulations de la main.
4. Arthrite symétrique.
5. Nodules rhumatoïdes.
6. Facteur rhumatoïde sérique.
7. Signes radiographiques (non équivoques).
Quatre critères suffisent pour porter le diagnostic de PR.
Les critères 2, 3 et 4 doivent être présents depuis au moins 6 semaines….
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