Ordonnance Type | Embolie pulmonaire
Clinique
Le contexte est celui des thrombophlébites, mais pas toujours !
Signes fonctionnels : douleur, dyspnée brutale ou croissante, toux, hémoptysie.
Signes physiques : fièvre, tachypnée, tachycardie, phlébite associée (mais parfois absente
cliniquement), cyanose, éclat de B2 pulmonaire, souffle systolique éjectionnel pulmonaire ou
d’insuffisance tricuspide.
Formes trompeuses : OAP, bronchospasme, angor, syncope, aggravation d’une dyspnée habituelle.
Formes graves (insuffisance cardiaque droite aiguë) : hépatalgies, signes d’IVD, détresse respiratoire
avec choc, cyanose intense.
Examens complémentaires
— ECG (intérêt d’un ECG antérieur) : tachycardie sinusale +++ ou troubles du rythme auriculaire,
signes d’hypertrophie auriculaire droite, déviation axiale droite, aspect S1Q3, bloc incomplet
droit ++, ischémie sous-épicardique antéroseptale ; cependant, modifications inconstantes ++
dans les formes frustes.
— Echocardiographie-Doppler : signes indirects (dilatation des cavités droites, septum paradoxal,
insuffisance tricuspide et signes d’HTAP), parfois signes directs d’un thrombus dans les
cavités droites (contre-indiquant une artériographie pulmonaire) ou le tronc de l’AP, évaluation
du débit cardiaque.
L’examen par voie œsophagienne (éventuel) peut parfois visualiser les
thrombi proximaux.
— Radiographie thoracique au lit : ascension d’une coupole ++, atélectasies en bandes, comblement
d’un cul-de-sac pleural, hypovascularisation localisée, amputation d’une artère pulmonaire,
cardiomégalie droite ; cependant, peut être normale ++.
— Gaz du sang : hypoxémie-hypocapnie non spécifique, témoins de la gravité.
— Dosage des D-dimères : sensible (excellente valeur prédictive négative) mais non spécifique.
— Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion : normale, elle élimine le diagnostic +++;
anormale, il y a de nombreux faux positifs.
— Angio-IRM et angio-scanner pulmonaire : non traumatisants, très performants pour le
diagnostic.
Conduite à tenir
— Evoquer d’emblée le diagnostic.
— Apprécier la sévérité du tableau clinique.
— Oxygénothérapie éventuelle.
— Adresser le patient en milieu hospitalier en transport médicalisé (SAMU).
####SIKI####
Ordonnance n° 1 : embolie pulmonaire de petite ou moyenne importance
— Repos strict au lit.
— Oxygénothérapie et surveillance de la SaO2 en continu.
— Héparine à la seringue : bolus 100 UI/kg IVD suivi de 500 UI/kg/jour à adapter en
fonction du TCA (2 à 3 fois le témoin)
ou bien plus simple : INNOHEP [tinzaparine sodique] 175 UI/kg/jour en une seule
injection sous cutanée par jour (la surveillance de l’activité anti-Xa n’est indiquée qu’en
cas d’insuffisance rénale, chez le sujet âgé : elle doit être inférieure à 1,5 UI anti-Xa/
ml)
— Relais précoce par PREVISCAN [fluindione] 1 cp par jour, à adapter ensuite en fonction
de l’INR (entre 2 et 3) :
– bas de contention veineuse ++,
– lever autorisé dès l’hypocoagulabilité correcte obtenue.
— Durée du traitement anticoagulant : 6 mois, ou à vie en cas de facteur de risque de
récidive (syndrome des antiphospholipides, déficit en facteur de la coagulation…).
Ordonnance n° 2 : embolie pulmonaire grave avec choc
— En service de soins intensifs
– en l’absence de contre-indication, thrombolyse par ACTILYSE [altéplase] 100 mg
IV sur 2 h suivie de HEPARINE à la seringue 400-600 UI/kg/jour,
– mise sous drogues inotropespositives,
– si contre-indication à la thrombolyse, chirurgie en urgence.
Indication de l’interruption partielle de la veine cave inférieure
A discuter ; certains dispositifs sont temporaires et retirables.
— Extension de la thrombophlébite, récidive d’EP malgré un traitement bien conduit.
— Contre-indication formelle aux anticoagulants.
— Cœur pulmonaire chronique postembolique et thrombose veineuse récente.
— Caillot flottant dans la veine cave inférieure.