Thrombolytiques : Héparines, AVK
Préparation du Concours Résidanat et ECN
Thrombolytiques :
Streptokinase (Streptase), Urokinase
Streptokinase (Streptase), Urokinase
• PRINCIPE MEDICAMENTEUX
• VOIE D‘ADMINISTRATION
Perfusion IV à débit constant (+ bolus si rt-PA)
Sur tubulure séparée
+ 100 mg hydrocortisone IVD si Streptase®
• INDICATIONS
– IDM dans les 6 premières heures :
Réduction de la mortalité précoce d’environ 28% par rapport à l’héparinothérapie, résultats meilleurs sur IDM ant.
Indiqué si :
– Dl angineuse de + de 30 min depuis moins de 6 h (voire 12 heures) seulement si on est situé à + de 3 h d’un centre d’angioplastie (pr FL : délai doit être < 60 minutes depuis début des douleurs) avec sus-décalage du ST
Stratégie thérapeutique doit associer :
Stratégie thérapeutique doit associer :
– Aspirine systématique – HNF intraveineuse
– sujet jeune : Alteplase (Actilyse®) ou reteplase (Rapilysin®) + efficace, à privilégier sur un IDM Ant étendu. – sujet agé : Streptokinase (Streptase®) en raison du risque hémorragique + important.
Afin de réduire les délais, de + en + de fibrinolyse pré-hospitalière
Afin de réduire les délais, de + en + de fibrinolyse pré-hospitalière
– Embolie pulmonaire massive
avec dysfonction ventriculaire droite cad avec répercussion hémodynamique (IVD sévère + HTAP impt + Thrombus prox ) => Echo TT +++ : levée + rapide de l’obstruction que l’HNF
ou si ACR récupéré avec CI à embolectomie chirurgicale
Prudence car risque hémorragique tout aussi important que ds l’IDM
Appréciation soigneuse du rapport bénéfice / risque.
Prudence car risque hémorragique tout aussi important que ds l’IDM
Appréciation soigneuse du rapport bénéfice / risque.
On n’associe pas l’héparine
• CONTRE–INDICATIONS
Manifestations hémorragiques en cours ou récentes – Absolues
ATCD d’AVC ischémique < 6 mois
ATCD de TC, d’ examen invasif < 10 j, d’intervention neurochir récente (< 10 j), de chir vasculaire (< 1 mois)
Tumeur cérébrale ou médullaire , Malformation vascu cérébrale
RD ou autre pathologie ophtalmologique à risque hémorragique .
Tumeur cérébrale ou médullaire , Malformation vascu cérébrale
RD ou autre pathologie ophtalmologique à risque hémorragique .
HTA sévère ( > 200/100 non contrôlable)
Réa cardiopulmonaire prolongée (massage cardiaque ext..)
Patho de l’hémostase, thrombopénie < 100 000
Suspicion de péricardite ou dissection aortique
Grossesse
Grossesse
– Relatives
Âge > à 75 ans (Age physio +++)
Chirurgie ou traumatisme récents (15 j)
Ponction artérielle (48h) , IM (48h) ou biopsie récente (15 j)
Antécédents d’HTA
Antécédents d’HTA
Traitement par AVK
Insuf. hépatique ou rénale
– Spécifiques : Streptokinase et APSAC
Réaction allergique connue à la streptokinase
Terrain atopique connu
Ttt antérieur par streptokinase ou anistreplase (< 6mois)
• EFFETS INDESIRABLES
– AVC hémorragique
60 à 70 % sont mortels (1,2 % des IDM thrombolysés)
Alteplase et réteplase ont un risque supérieur à streptokinase
Risque augmenté chez les sujets âgés, de faible poids, ayant des Atcd d’AVC et d’HTA
– Accidents hémorragiques autres
Accidents majeurs (nécessitant une transfusion ou ayant un risque vital) rares = 1 % (contre 0,4 % avec l’HNF seule).
Très dépendants de la pratique d’explorations invasives (coro ou angio)
L’adjonction d’HNF ou d’autres antithrombotiques, hors aspirine, augmente le risque hémorragique.
L’adjonction d’HNF ou d’autres antithrombotiques, hors aspirine, augmente le risque hémorragique.
– HypoTA
Elle survient surtout avec la streptokinase et l’anistreplase mais st peu fréquentes.
L’injection rapide de streptokinase en augmente la fréquence.
L’injection rapide de streptokinase en augmente la fréquence.
– Réactions allergiques
Streptokinase et anistreplase en st svt responsable
Réactions anaphylactiques graves avec état de choc : très rares 0,5%
Réactions minimes : fièvres, arthralgies, éruption cutanée et favorisées par un taux élevé d’Ac antistreptokinase
• SURVEILLANCE
– Clinique rapprochée
– Biologique : Toutes les 6h à la phase aigue
Fibrinogène circulant : reflète l’état lytique systémique mais non corrélé au risque hémorragique ou à l’efficacité du ttt
TCA, TP : Adaptation du ttt sur le TP
TCA, TP : Adaptation du ttt sur le TP
NFS-plaq toutes les 6 h