Cours PDF Détaillée : Douleur thoracique
Préparation ECN & Résidanat
Démarche diagnostique
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Interrogatoire
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FDR cardiovasculaires : Q 112
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FDR TVP et Thrombophilie : Q 103
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ATCD médicochir ( Marfan => DAo, Behçet => Péricardite, … )
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Traitement en cours ( TTT angor, C.O. , AINS, Corticoide)
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11 caractéristiques de la douleur thoracique +++
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Siège initial
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Siège actuel
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Notion d’irradiation
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Mode d’installation brutal ou progressif
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Durée
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Type de douleur
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Intensité
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Mode évolutif (épisode unique, répété, Fd douloureux, paroxysme, période d’accalmie, horaire )
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Facteur déclenchant , aggravant
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Facteurs calmant (Trinitrosensibilité, …)
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Signes associés (fièvre, …)
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Examen clinique
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Analyse des fonctions vitales
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Fonction respi : Dyspnée, Fr , S de lutte respi , S d’hypoxémie et S d’hypercapnie , SaO2
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Fonction cardiocirculatoire : Fc , TA s/d, pâleur , S de choc , Insuffisance cardiaque Aigue
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Retentissement sur état de Cs : confusion, agitation, score de Glasgow
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A visée diagnostique après l’urgence gérée
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Prise de TA des 2 côtés , symétrie des pouls +++
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Frottement péricardique , souffle d’IAo récent , S de cœur Dt , IVG
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Σ de condensation pulmonaire , Σ d’épanchement pleural gazeux ou liquidien
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Palpation grill costal + articulation chondrosternale
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Palpation prudente abdo ( dl ds creux épigastrique : UGD, RGO , Masse battante expansible : Anévrysme )
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Rechercher S de Phlébite +++
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Evaluation psychologique ( crise d’angoisse aigue )
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Examen clinique complet
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Gestes d’urgence éventuels
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Bilan
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ECG de repos
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Rx pulmonaire ( ± grill costal selon orientation )
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GDSA
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Ddimères par methode ELISA, CPK, Troponine Ic
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Transaminases, LDH, NFS, plaquettes
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Diagnostic étiologique
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Cardiovasculaire :
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Angor d’effort Q: Q 110
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Rétrosternale en barre , constrictive, survenant à l’effort , irradiations ( 2 épaules, avt bras, poignet , mandibule ) durée brève, cédant à l’arrêt de l’effort, sensible à la trinitrine sublinguale en moins de 3 min : test diagnostic)
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ECG percritique, ECG d’effort, holter ECG, coronarographie
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Angor instable ( Printzmetal ( dl nocturne) , de repos, de novo, crescendo )
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IDM : Q 111
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Douleur angineuse intense angoissante prolongée (> 30 min) résistante à la trinitrine parfois accompagnée de sueurs et nausées, survenant au repos.
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ECG 18 dérivations, enzyme cardiaque , ETT
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Péricardite Aigue et Tamponnade Q 119
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Dl précordiale parfois rétrosternale à type de brûlure ou constrictive prolongée non trinitrosensible survenant au repos , augmentée par la toux, l’inspiration profonde et par le décubitus . Elle est calmée par l’antéflexion .
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S’accompagne d’une fièvre , d’un Σ pseudogrippal, d’un frottement péricardique typique .
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ECG, ETT, RP, VS,
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Signe de cœur Dt, choc → Tamponnade
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Myocardite = dl tho + insuffisance cardiaque fébrile du jeune + svt péricardite
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Dissection Aortique Aigue → EXTREME URGENCE ++++++ par G.Cayla
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Dl thoracique prolongée d’intensité majeure (« atroce ») à type de déchirure classiquement migratrice : débute en rétrosternal puis s’étends en arr et en bas ( dos Q, lombes, MI) sur terrain favorisant ( ♂Q 50 ans HTA , Marfan & sujet jeune )
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Examen :
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Asymétrie des pouls Q et TA aux MS => anisophygmie , abolition d’1 pouls à 1 MI Q
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Souffle diastolique Q d’IAo non connue soit par dissection d’un CUSP , soit IAo fonctionnelle par dilatation de l’anneau aortique
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Paraplégie Q par dissection artère Adamkiewicz ou hémiplégie Q + perte connaissance brève Q par dissection carotidienne
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Rx thorax ( élargissement du médistin superieur Q) avec aspect en double genou du bouton aortique .
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ECG ( normal sf si dissection coronaire associée )
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ETT → ETO +++au lit du malade sous contrôle strict constante vitale (bidi-TpsMvt-Doppler continu-pulsé )
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Image du voile ou flap intimal qui divise en 2 la lumière en vrai et faux chenal
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Elargissement de l’Ao Tho Asc ; Ralentissement du flux en doppler sur le fx chenal
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Localise la dissection, la porte d’entrée et l’extension
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Recherche et quantifie une Insuffisance Ao , d’un épanchement péricardique Q +++ , hypokinésie
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TDM IRM ± Arterio
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TTT médical consiste en contrôle strict de la TA sous monitoring cardiotensionnel, Loxen + B bloquants car diminue l’à-coups de pression systolique, repos au lit strict sans anticoagulation préventive, dépister les complications, surveillance par scanner à vie (tous les 6 mois).
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Etiologies
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Dégénérescence de la média : MarfanQ ou Ehlers Danlos
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HTAQ ppal facteur favo
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Grossesse : 1ière cause avant 45 ans
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Associé à cardiopathie congénitale : coarctat° Ao , Bicuspidie, CIV, CIA ( Sd de Turner )
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Iatrogène : post arterio, ballon de contrepulsion Ao, post chir cardio
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Mie de Horton, LEAD
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Haltérophilie
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Anévrysme Ao → Q 120 ± dl tho
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Dl incste épigastrique sourde permanente à type de pesanteur irradiant vers les lombes, hypoG et MI
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Masse battante indolore expansive soufflante épigastrique ( ± S de De Bakey → AAo Abdo sous Rénal)
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Sd fissuraire : Dl paroxystique avec défense abdo, ileus reflexe
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Prolapsus Mitral
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SF : En général absents ou très atypiques : il existe souvent un contexte d’anxiété, de spasmophilie, de palpitations, de douleurs thoraciques atypiques : Dl tho apicale ou précordial à types de brûlure accompagné de palpitations, de lipothymies …
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A l’auscultation : La sémiologie caractéristique associe un click méso-systolique, suivi ou non d’un souffle télésystolique; cette auscultation est audible à l’apex (le click est dû au bruit de la valve mitrale trop ample, qui bombe dans l’OG en systole, comme le bruit d’une voile tendue qui “claque au vent“).
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Patho pulmonaire
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Embolie pulmonaire → Q 103
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Douleur thoracique brutale à type de point de côté thoracique basal (50 %) augmenté à l’inspi profonde angoissante pouvant s’accompagner de dyspnée, toux sèche, fébricule ( 38°C), tachycardie, hémoptysie, syncope au lever, phlébite, IVD ds un contexte évocateur
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ECG, GDS, Rx pulmonaire, Ddimères en Elisa, ETT, TDM, scintigraphie pulmonaire, angio
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Pneumothorax → Q 002
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Chez un sujet jeune longiligne , dl thoracique brutale de type pleural, coup de poignard, permanente, augmentée par toux et inspiration, positionelle irradiant vers l’épaule . Elle est associée à une dyspnée / polypnée ± toux séche sans fièvre et un Sd d’épanchement gazeux de la plèvre . Survenue après un effort => Rx Thorax
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Dl de même type en cas de Pleurésie exsudative (Ø dl si transsudat )
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Pneumonie → Q 100
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Dl rapidement progréssive latérothoracique à type de pt de côté augmentée par toux et inspiration profonde accompagnée d’une fièvre, toux et expectoration purulente . → rx Thorax
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Autres : tumeur pleurale : mésothéliome, pneumomédiastin Aigue ( ≈ IDM ms emphysème SC ), Σ pancoast-Tobias
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Patho digestive
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Rupture spontanée de l’oesoπ ou Σ de Boerhaave
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Survenue lors d’une hyperP° intraoesoπ à glotte fermée ( dt Blast )
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Dl extremement violente rétrosternale à type de déchirure avec état de choc , emphysème SC, pneumothorax , pneumomédiastin. Dgstic sur lavement opaque→ TTT chir précoce en suturant la perforat°. Pronostic sombre .
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RGO Q 346
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SF typiques ( Spé ≈ 90 % ) → Diagnostic sans explorations complémentaires.
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Pyrosis : brulure rétrosternale ascendante svt postprandiale avec Σ postural (↑ anteflexion / décubitus)
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Régurgitations de liquide acide et chaud concomittent avec sensat° de brulure ds la bouche au matin
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SF atypiques fréquents dt dyspepsie (douleurs épigastriques, nausées, éructations) , broncho-pneumopathie à répétition, pseudo-angor→ Examens complémentaires nécessaires : FOGD ± ph Métrie des 24 h .
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Troubles moteurs œsophagiens : œsophage casse noisette ou achalasie → Q 037
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Symptomatologie angineuse à Coro N → manométrie œsophagienne
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Ulcère gastroduodénal → Q 347
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Rarement Dl thoracique , par contre il est un ∆gstic ≠tiel d’un IDM inf .
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Patho pariétale
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Fractures de côtes, ostéite, spondylarthrite, métastase costale
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Sd de Tietze :
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Dl des articulations sternocostales au niv des ARCS ANT des 3ième et 4 ième côtes au voisinage du sternum
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Dl précordiale prolongée exacerbée par les mvts respi, la toux et dl réveillée à la palpation
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Rarement tuméfaction palpable = arthrite chondrocostale
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Sd de Cyriax :
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Subluxation de l’artic. Ant des 8ième, 9ième et 10ième côtes ( cotes flottantes qui se fixe en avant sur cotes sus jacente ) → irritat° du N.Intercostal
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Dl latérothoracique brutale évoluant par accés , irradiant ds les hypochondres et augmenté par toux, flexion tronc et inspi profonde . On retrouve un pt dleux élictif avec reproduct° de la Dl par manœuvre de crochetage costal.
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Causes neurologiques
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Hernie discale thoracique :
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Névralgie selon un métamère en hémiceinture le + svt unilat avec Σ rachidien ( dorsalgie , dl impulsive à la toux, .. ) . Recherche d’un Sd déficitaire sous lésionnel → Risque de CML .
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Autres causes de CML : neurinome, méningiome, métastase
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Zona intercostal en phase prééruptive
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Brulure cutanée métamérique et hypersensibilité intenses précédant l’apprition de vésicules .
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Svt résistant aux morphiniques → coantalgique : Gabapentine Neurontin®
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Dl psychogène
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Attaque de panique
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Dl précordiale, montré du doigt , d’intensité et de durée variable : svt brève , survenant en cas d’émotion, de stress et de situations conflictuelles associé à d’autres S d’attaque de panique : dyspnée, palpitations, sueurs, angoisse inexpliquée , « boule ds la gorge » .
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Chez un sujet jeune neurotonique sans FDR cardiovasculaire.
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Examen clinique et paraclinique NORMAL
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DIAGNOSTIC D’ELIMINATION .
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Source : Fiches Rev Prat, KB cardio , cours SAMU, Poly Sémio D1, Conf G.CAYLA , QCM Intest 2002