Cours PDF Détaillée : Douleur thoracique

    Préparation ECN  &  Résidanat 

Démarche diagnostique

• Interrogatoire

• FDR cardiovasculaires : Q 112

• FDR TVP et Thrombophilie : Q 103

• ATCD médicochir  ( Marfan => DAo, Behçet => Péricardite, … )

• Traitement en cours ( TTT angor, C.O. , AINS, Corticoide)

• 11 caractéristiques de la douleur thoracique +++

• Siège initial

• Siège actuel

• Notion d’irradiation

• Mode d’installation brutal ou progressif

• Durée

• Type de douleur

• Intensité

• Mode évolutif (épisode unique, répété, Fd douloureux, paroxysme, période d’accalmie, horaire )

• Facteur déclenchant , aggravant

• Facteurs calmant (Trinitrosensibilité, …)

• Signes associés  (fièvre, …)

• Examen clinique 

• Analyse des fonctions vitales

• Fonction respi : Dyspnée, Fr , S de lutte respi , S d’hypoxémie et S d’hypercapnie , SaO2

• Fonction cardiocirculatoire : Fc , TA s/d,   pâleur , S de choc , Insuffisance cardiaque Aigue

• Retentissement sur état de Cs : confusion, agitation, score de Glasgow 

• A visée diagnostique après l’urgence gérée

• Prise de TA des 2 côtés , symétrie des pouls +++

• Frottement péricardique , souffle d’IAo récent , S de cœur Dt , IVG

• Σ de condensation pulmonaire , Σ d’épanchement pleural gazeux ou liquidien

• Palpation grill costal + articulation chondrosternale

• Palpation prudente abdo ( dl ds creux épigastrique : UGD, RGO , Masse battante expansible : Anévrysme )

• Rechercher S de Phlébite +++

• Evaluation psychologique ( crise d’angoisse aigue )

• Examen clinique complet

• Gestes d’urgence éventuels

• Bilan 

• ECG de repos 

• Rx pulmonaire ( ± grill costal selon orientation )

• GDSA 

• Ddimères par methode ELISA, CPK, Troponine Ic 

• Transaminases, LDH, NFS,  plaquettes

Diagnostic étiologique

• Cardiovasculaire : 

• Angor d’effort Q:  Q 110

• Rétrosternale en barre , constrictive, survenant à l’effort , irradiations ( 2 épaules, avt bras, poignet , mandibule ) durée brève, cédant à l’arrêt de l’effort, sensible à la trinitrine sublinguale en moins de 3 min : test diagnostic)  

• ECG percritique, ECG d’effort, holter ECG, coronarographie 

• Angor instable ( Printzmetal ( dl nocturne) , de repos, de novo, crescendo )

• IDM :  Q 111

• Douleur angineuse  intense angoissante prolongée (> 30 min) résistante à la trinitrine parfois accompagnée de sueurs et nausées, survenant au repos. 

• ECG 18 dérivations, enzyme cardiaque , ETT

• Péricardite Aigue et Tamponnade  Q 119

• Dl précordiale parfois rétrosternale à type de brûlure ou constrictive prolongée non trinitrosensible survenant au repos , augmentée par la toux, l’inspiration profonde et par le décubitus . Elle est calmée par l’antéflexion .

• S’accompagne d’une fièvre , d’un Σ pseudogrippal, d’un frottement péricardique typique .

• ECG, ETT, RP, VS,

• Signe de cœur Dt, choc → Tamponnade 

• Myocardite = dl tho + insuffisance cardiaque fébrile du jeune + svt  péricardite

• Dissection Aortique Aigue → EXTREME URGENCE ++++++ par G.Cayla

• Dl thoracique prolongée d’intensité majeure (« atroce ») à type de déchirure classiquement migratrice : débute en rétrosternal puis s’étends en arr et en bas ( dos Q, lombes, MI) sur terrain favorisant ( ♂Q 50 ans HTA , Marfan & sujet jeune )

• Examen : 

• Asymétrie des pouls Q et TA aux MS =>  anisophygmie , abolition d’1 pouls à 1 MI Q

• Souffle diastolique Q d’IAo non connue soit par dissection d’un CUSP , soit IAo fonctionnelle par dilatation de l’anneau aortique

• Paraplégie Q par dissection artère Adamkiewicz ou hémiplégie Q + perte connaissance brève Q par dissection carotidienne

• Rx thorax ( élargissement du médistin superieur Q) avec aspect en double genou du bouton aortique .

• ECG ( normal sf si dissection coronaire associée )

• ETT → ETO +++au lit du malade sous contrôle strict constante vitale (bidi-TpsMvt-Doppler continu-pulsé )

• Image du voile ou flap intimal qui divise en 2 la lumière en vrai et faux chenal 

• Elargissement de l’Ao Tho Asc ; Ralentissement du flux en doppler sur le fx chenal 

• Localise la dissection, la porte d’entrée et l’extension

• Recherche et quantifie une Insuffisance Ao ,  d’un épanchement péricardique Q +++ , hypokinésie 

• TDM IRM ± Arterio

• TTT médical  consiste en contrôle strict de la TA sous monitoring cardiotensionnel, Loxen + B bloquants car diminue l’à-coups de pression systolique, repos au lit strict sans anticoagulation préventive, dépister les complications, surveillance par scanner à vie (tous les 6 mois).

• Etiologies 

• Dégénérescence de la média : MarfanQ ou Ehlers Danlos

• HTAQ ppal facteur favo

• Grossesse : 1ière cause avant 45 ans

• Associé à cardiopathie congénitale : coarctat° Ao , Bicuspidie, CIV, CIA ( Sd de Turner )

• Iatrogène : post arterio, ballon de contrepulsion Ao, post chir cardio 

• Mie de Horton, LEAD

• Haltérophilie

• Anévrysme Ao → Q 120 ± dl tho 

• Dl incste épigastrique sourde permanente à type de pesanteur irradiant vers les lombes, hypoG et MI

• Masse battante indolore expansive soufflante épigastrique ( ± S de De Bakey → AAo Abdo sous Rénal)

• Sd fissuraire : Dl paroxystique avec défense abdo, ileus reflexe 

• Prolapsus Mitral

• SF :  En général absents ou très atypiques : il existe souvent un contexte d’anxiété, de spasmophilie, de palpitations, de douleurs thoraciques atypiques : Dl tho apicale ou précordial à types  de brûlure accompagné de palpitations, de lipothymies …

• A l’auscultation : La sémiologie caractéristique associe un click méso-systolique, suivi ou non d’un souffle télésystolique; cette auscultation est audible à l’apex (le click est dû au bruit de la valve mitrale trop ample, qui bombe dans l’OG en systole, comme le bruit d’une voile tendue qui “claque au vent“).

• Patho pulmonaire

• Embolie pulmonaire → Q 103

• Douleur thoracique brutale à type de point de côté thoracique basal  (50 %) augmenté à l’inspi profonde angoissante pouvant s’accompagner de dyspnée, toux sèche, fébricule ( 38°C), tachycardie, hémoptysie, syncope au lever, phlébite, IVD ds un contexte évocateur

• ECG, GDS, Rx pulmonaire, Ddimères en Elisa,  ETT, TDM, scintigraphie pulmonaire, angio

• Pneumothorax → Q 002

• Chez un sujet jeune longiligne , dl thoracique brutale de type pleural, coup de poignard, permanente, augmentée par toux et inspiration, positionelle irradiant vers l’épaule . Elle est associée à une dyspnée / polypnée ± toux séche sans fièvre et un Sd d’épanchement gazeux de la plèvre . Survenue après un effort => Rx Thorax

• Dl de même type en cas de Pleurésie exsudative (Ø dl si transsudat )

• Pneumonie → Q 100

• Dl rapidement progréssive latérothoracique à type de pt de côté augmentée par toux et inspiration profonde accompagnée d’une fièvre, toux et expectoration purulente . → rx Thorax

• Autres : tumeur pleurale : mésothéliome, pneumomédiastin Aigue ( ≈ IDM ms emphysème SC ), Σ pancoast-Tobias 

• Patho digestive 

• Rupture spontanée de l’oesoπ ou Σ de Boerhaave

• Survenue lors d’une hyperP° intraoesoπ à glotte fermée ( dt Blast ) 

• Dl extremement violente rétrosternale à type de déchirure avec état de choc , emphysème SC, pneumothorax , pneumomédiastin. Dgstic sur lavement opaque→ TTT chir précoce en suturant la perforat°. Pronostic sombre .

• RGO  Q 346

• SF typiques ( Spé ≈ 90 % ) → Diagnostic  sans explorations complémentaires. 

• Pyrosis : brulure rétrosternale ascendante svt postprandiale avec Σ postural (↑ anteflexion / décubitus)

• Régurgitations de liquide acide et chaud concomittent avec sensat° de brulure ds la bouche au matin 

•  SF atypiques fréquents dt  dyspepsie (douleurs épigastriques, nausées, éructations) , broncho-pneumopathie à répétition, pseudo-angor→ Examens complémentaires nécessaires : FOGD ± ph Métrie des 24 h .

• Troubles moteurs œsophagiens : œsophage casse noisette ou achalasie → Q 037

• Symptomatologie angineuse à Coro N → manométrie œsophagienne

• Ulcère gastroduodénal → Q 347

• Rarement Dl thoracique , par contre il est un ∆gstic ≠tiel d’un IDM inf .

• Patho pariétale

• Fractures de côtes, ostéite, spondylarthrite, métastase costale

• Sd de Tietze :

• Dl des articulations sternocostales au niv des ARCS ANT des 3ième et 4 ième côtes au voisinage du sternum

• Dl précordiale prolongée exacerbée par les mvts respi, la toux et dl réveillée à la palpation

• Rarement tuméfaction palpable = arthrite chondrocostale

• Sd de Cyriax :  

• Subluxation de l’artic. Ant des 8ième, 9ième et 10ième côtes ( cotes flottantes qui se fixe en avant sur cotes sus jacente ) → irritat° du N.Intercostal 

• Dl latérothoracique brutale évoluant par accés , irradiant ds les hypochondres et augmenté par toux, flexion tronc et inspi profonde .  On retrouve un pt dleux élictif avec reproduct° de la Dl par manœuvre de crochetage costal.

• Causes neurologiques

• Hernie discale thoracique :

• Névralgie selon un métamère en hémiceinture le + svt unilat avec Σ rachidien ( dorsalgie , dl impulsive à la toux, .. ) . Recherche d’un Sd déficitaire sous lésionnel → Risque de CML . 

• Autres causes de CML : neurinome, méningiome, métastase

• Zona intercostal en phase prééruptive

• Brulure cutanée métamérique et hypersensibilité intenses précédant l’apprition de vésicules .

• Svt résistant aux morphiniques → coantalgique : Gabapentine Neurontin®  

• Dl psychogène

• Attaque de panique

• Dl précordiale, montré du doigt , d’intensité et de durée variable : svt brève , survenant en cas d’émotion, de stress et de situations conflictuelles associé à d’autres S d’attaque de panique : dyspnée, palpitations, sueurs, angoisse inexpliquée , « boule ds la gorge » .

• Chez un sujet jeune neurotonique sans FDR cardiovasculaire.

• Examen clinique et paraclinique NORMAL

• DIAGNOSTIC D’ELIMINATION .

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Source : Fiches Rev Prat, KB cardio , cours SAMU, Poly Sémio D1, Conf G.CAYLA , QCM Intest 2002