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Thrombolytiques : Héparines, AVK

Préparation du Concours Résidanat et  ECN


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 Contre indications Risque hémorragique Surveillance Interaction médicamenteuse Thrombopénie à l’héparine



Thrombolytiques : 

 Streptokinase (Streptase), Urokinase

• PRINCIPE MEDICAMENTEUX



•     VOIE D‘ADMINISTRATION

 Perfusion IV à débit constant (+ bolus si rt-PA)
 Sur tubulure séparée 
 + 100 mg hydrocortisone IVD si Streptase®
•     INDICATIONS

–       IDM dans les 6 premières heures : 
 Réduction de la mortalité précoce d’environ 28% par rapport à l’héparinothérapie, résultats meilleurs sur IDM ant.
 Indiqué si :
–       Dl angineuse de + de 30 min depuis moins de 6 h (voire 12 heures) seulement si on est situé à + de 3 h d’un centre d’angioplastie (pr FL : délai doit être < 60 minutes depuis début des douleurs) avec sus-décalage du ST
 Stratégie thérapeutique doit associer :
–       Aspirine systématique  – HNF intraveineuse 
–       sujet jeune : Alteplase (Actilyse®) ou reteplase (Rapilysin®) + efficace, à privilégier sur un  IDM Ant étendu. – sujet agé : Streptokinase (Streptase®) en raison du risque hémorragique  + important.
 Afin de réduire les délais, de + en + de fibrinolyse pré-hospitalière

–       Embolie pulmonaire massive 
 avec dysfonction ventriculaire droite cad avec répercussion hémodynamique (IVD sévère + HTAP impt + Thrombus prox ) => Echo TT +++ : levée + rapide de l’obstruction que l’HNF 
 ou si ACR récupéré avec CI à embolectomie chirurgicale
 Prudence car risque hémorragique tout aussi important que ds l’IDM  
 Appréciation soigneuse du rapport bénéfice / risque.
 On n’associe pas l’héparine
• CONTRE–INDICATIONS


 Manifestations hémorragiques en cours ou récentes   – Absolues

 ATCD d’AVC ischémique < 6 mois
 ATCD de TC, d’ examen invasif < 10 j, d’intervention neurochir récente (< 10 j), de chir vasculaire (< 1 mois) 
Tumeur cérébrale ou médullaire , Malformation vascu cérébrale
 RD ou autre pathologie ophtalmologique à risque hémorragique .
 HTA sévère ( > 200/100 non contrôlable)
 Réa cardiopulmonaire prolongée (massage cardiaque ext..)
 Patho de l’hémostase, thrombopénie < 100 000
 Suspicion de péricardite ou dissection aortique
 Grossesse  

–  Relatives  

 Âge > à 75 ans (Age physio +++)
 Chirurgie ou traumatisme récents (15 j)
 Ponction artérielle (48h) , IM (48h) ou biopsie  récente (15 j) 
Antécédents d’HTA 
 Traitement par AVK
 Insuf. hépatique ou rénale

– Spécifiques : Streptokinase et APSAC  
 Réaction allergique connue à la streptokinase 
 Terrain atopique connu
 Ttt antérieur par streptokinase ou anistreplase (< 6mois)

• EFFETS INDESIRABLES

–    AVC hémorragique
 60 à 70 % sont mortels (1,2 % des IDM thrombolysés)
 Alteplase et réteplase ont un risque supérieur à streptokinase
 Risque augmenté chez les sujets âgés, de faible poids, ayant des Atcd d’AVC et d’HTA
–    Accidents hémorragiques autres 
 Accidents majeurs (nécessitant une transfusion ou ayant un risque vital) rares = 1 % (contre 0,4 % avec l’HNF seule).
 Très dépendants de la pratique d’explorations invasives (coro ou angio)                                                                                  
 L’adjonction d’HNF ou d’autres antithrombotiques, hors aspirine, augmente le risque hémorragique.
–    HypoTA 
 Elle survient surtout avec la streptokinase et l’anistreplase mais st peu fréquentes. 
 L’injection rapide de streptokinase en augmente la fréquence.
–    Réactions allergiques 
 Streptokinase et anistreplase en st svt responsable
 Réactions anaphylactiques graves avec état de choc : très rares  0,5%                                             
 Réactions minimes : fièvres, arthralgies, éruption cutanée  et favorisées par un taux élevé d’Ac antistreptokinase

• SURVEILLANCE

–   Clinique rapprochée
–   Biologique : Toutes les 6h à la phase aigue
 Fibrinogène circulant : reflète l’état lytique systémique mais non corrélé au risque hémorragique ou à l’efficacité du ttt 
 TCA, TP : Adaptation du ttt sur le TP
 NFS-plaq toutes les 6 h